Formularios de EasyCare y materiales sobre la salud personal
If you have questions or want a printed copy of any of the VNS Health EasyCare (HMO) materials on this page, please call us at 1-888-783-1444, weekdays, 8 am – 8 pm (TTY users, call: 711).
Formularios y materiales sobre la salud personal
Poder para asuntos médicos
Formulario de nombramiento de un representante
Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el Formulario de nombramiento de un representante.
Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)
Sus derechos y responsabilidades
Toma de decisiones acerca de su atención médica
Políticas sobre libre determinación del paciente
Planificación anticipada de su tratamiento médico
Derechos y responsabilidades de los miembros al momento de la cancelación de la inscripción
Servicios de interpretación en varios idiomas
Descargar PDF:
Encarte multilingüe (MLI)
Última actualización: 1 de octubre de 2023
Formularios de solicitud de autorización previa
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare –
Formulario en PDF
Descargar PDF:
Formulario de determinación
Última actualización: 31 de marzo de 2023
Solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare
Descargar PDF:
Formulario de redeterminación
Última actualización: 15 de noviembre de 2020
Formulario de solicitud de autorización previa de Medicaid del estado de Nueva York para medicamentos recetados
Última actualización: 31 de marzo de 2023
Requisitos de autorización previa de Medicare
Descargar PDF:
Requisitos de autorización previa de Medicare
Última actualización: 12 de agosto de 2022