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Documentos de planes de salud

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Formularios
EasyCare EasyCare Plus Total
Formulario de nombramiento de un representante

Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el formulario de Nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

Descargar PDF:
Total EasyCare Plus EasyCare
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)
Descargar PDF:
Total
Recertificación de los CDPAS: formulario de pedido del médico

Los miembros de Total pueden recibir sus servicios de atención a domicilio por parte de un asistente de atención personal dirigida por el consumidor a través de los servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor (CDPAS). Se requiere el formulario del pedido del médico durante la evaluación inicial y cada 6 meses durante la recertificación de los CDPAS.

Total EasyCare Plus EasyCare
Hoja de datos y formulario de intercambio de información médica
Descargar PDF:
Sus derechos y responsabilidades
EasyCare EasyCare Plus Total
EasyCare EasyCare Plus Total
Toma de decisiones acerca de su atención médica
Descargar PDF:
Total
Derechos y responsabilidades de los miembros al momento de la cancelación de la inscripción
Descargar PDF:
EasyCare
Derechos y responsabilidades de los miembros al momento de la cancelación de la inscripción
Descargar PDF:
EasyCare Plus
Derechos y responsabilidades de los miembros al momento de la cancelación de la inscripción
Descargar PDF:
Total EasyCare Plus EasyCare
Políticas sobre libre determinación del paciente
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