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Formularios

Formularios de Total y materiales sobre la salud personal

Si tiene preguntas o quiere una copia impresa de cualquiera de los materiales de VNS Health Total (HMO D-SNP) que figuran en esta página, llámenos al 1-888-783-1444 (TTY: 711), los días laborables, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Formularios y materiales sobre la salud personal

Recertificación de los CDPAS: formulario de pedido del médico

Los miembros de Total pueden recibir sus servicios de atención a domicilio por parte de un asistente de atención personal dirigida por el consumidor a través de los servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor (CDPAS). Se requiere el formulario del pedido del médico durante la evaluación inicial y cada 6 meses durante la recertificación de los CDPAS.
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Última actualización: 9 de mayo de 2024

Poder para asuntos médicos

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Última actualización: 15 de agosto de 2023

Formulario de nombramiento de un representante

Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el formulario de Nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

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Última actualización: 3 de enero de 2022

Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)

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Última actualización: 26 de septiembre de 2022

Hoja de datos y formulario de intercambio de información médica

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Última actualización: 15 de agosto de 2023
Sus derechos y responsabilidades

Toma de decisiones acerca de su atención médica

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Última actualización: 24 de mayo de 2023

Políticas sobre libre determinación del paciente

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: 2 de junio de 2023

Planificación anticipada de su tratamiento médico

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: 1 de junio de 2023

Derechos y responsabilidades de los miembros al momento de la cancelación de la inscripción

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: 7 de junio de 2023

Servicios de interpretación en varios idiomas

Última actualización: 28 de septiembre de 2023
Formularios de solicitud de autorización previa

Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare –
Formulario en PDF

Última actualización: 31 de marzo de 2023

Solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare

Última actualización: 9 de mayo de 2024

Formulario de solicitud de autorización previa de Medicaid del estado de Nueva York para medicamentos recetados

Última actualización: 31 de marzo de 2023

Requisitos de autorización previa de Medicare

Última actualización: May 22, 2024

Formulario de solicitud de autorización previa para los planes de cuidado de salud administrado a largo plazo de VNS Health

Última actualización: 9 de mayo de 2024