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Formularios

Formularios de Total y materiales sobre la salud personal

¿Busca información más detallada sobre el plan VNS Health Total (HMO D-SNP)? La encontrará aquí, junto con los formularios, las herramientas y los materiales adicionales.

Si tiene preguntas sobre cualquiera de los materiales incluidos aquí, llámenos al 1-866-414-6715 (TTY: 711), Los días laborables, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Formularios y materiales sobre la salud personal

Recertificación de los CDPAS: formulario de pedido del médico

Un asistente personal dirigido por el consumidor puede prestar el servicio de asistencia domiciliaria a los miembros de VNS Health Total a través de los Servicios de Asistencia Personal Dirigidos por el Consumidor (CDPAS). Se requiere el formulario de orden del médico durante la evaluación inicial y cada seis meses durante la recertificación de los CDPAS.
Descargar PDF: Formulario
Última actualización: 9 de mayo de 2024

Poder para asuntos médicos

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Última actualización: 15 de agosto de 2023

Formulario de nombramiento de un representante

Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el Formulario de nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Total
220 East 42nd Street, New York, NY 10017

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Última actualización: 3 de enero de 2022

Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)

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Última actualización: 26 de septiembre de 2022

Hoja de datos y formulario de intercambio de información médica

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Última actualización: 15 de agosto de 2023
Sus derechos y responsabilidades

Toma de decisiones acerca de su atención médica

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Última actualización: 24 de mayo de 2023

Políticas sobre libre determinación del paciente

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: 2 de junio de 2023

Planificación anticipada de su tratamiento médico

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: 1 de junio de 2023

Derechos y responsabilidades de los miembros al momento de la cancelación de la inscripción

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: 21 de julio de 2023

Servicios de interpretación en varios idiomas

Última actualización: 1 de octubre de 2023