Formularios de medicamentos recetados

Recursos y documentos de medicamentos recetados

Haga clic más abajo para obtener información importante sobre el proceso de transición de la Parte D, las autorizaciones previas, los criterios para el tratamiento escalonado de la Parte D de Medicare, y los procesos de determinación y redeterminación de cobertura.

También encontrará más información sobre cómo recibir ayuda adicional con la cobertura para sus medicamentos recetados.

Recursos de medicamentos recetados

Tabla de copagos de medicamentos recetados

Members who receive Extra Help qualify for participation in the Value-Based Insurance Design program which reduces the Part D deductible to $0 and Part D cost-sharing to $0 for covered drugs.
Descargar PDF: Tabla de copagos 2025
Última actualización: Octubre de 1, 2024

Formulario de medicamentos en formato PDF

Descargar PDF: Formulario del plan 2025, octubre de 2025 (inglés/español/chino) Formulario del plan 2024, enero de 2024 (inglés/español/chino)
Última actualización: Septiembre de 27, 2024

Cambios futuros en el formulario

Consulte estas actualizaciones del formulario para estar al tanto de cambios futuros en la lista de cobertura de medicamentos.
Descargar PDF: Octubre de 2024
Última actualización: Septiembre de 27, 2024

Requisitos y políticas

Requisitos del tratamiento escalonado

Descargar PDF: Octubre 2024 Enero 2025
Última actualización: Septiembre de 27, 2024

Requisitos de autorización previa

Descargar PDF: Octubre 2024 Enero 2025
Última actualización: Septiembre de 27, 2024

Política de transición de medicamentos recetados

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: 7 de junio de 2023

Políticas sobre opioides de la Parte D de Medicare

Descargar PDF: Hoja de consejos sobre opioides para farmacéuticos
Última actualización: 25 de noviembre de 2020

Formularios

Formulario de solicitud de autorización previa para opioides

Descargar PDF: Formulario de solicitud
Última actualización: 25 de noviembre de 2020

Folleto/formulario de pedido por correo de medicamentos recetados

Descargar PDF: Inglés Español Chino
Última actualización: Octubre de 3, 2023

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de recetas médicas de Medicare

Descargar PDF: Formulario de determinación
Última actualización: 9 de mayo de 2024

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de recetas médicas de Medicare

Descargar PDF: Formulario de redeterminación
Última actualización: 9 de mayo de 2024
Última actualización: 10/10/2024.