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Documentos de planes de salud

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Forms for EasyCare

Elija su plan para ver o descargar los formularios que usted o su proveedor de atención médica puedan necesitar. También puede seleccionar tipos de documentos específicos para ver o descargar los que necesite.

Formularios
EasyCare EasyCare Plus Total
Formulario de nombramiento de un representante

Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el formulario de Nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

Descargar PDF:
Total EasyCare Plus EasyCare
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)
Descargar PDF:
Total EasyCare Plus EasyCare
Hoja de datos y formulario de intercambio de información médica
Descargar PDF:
Formularios de solicitud de autorización previa
EasyCare EasyCare Plus Total
Requisitos de autorización previa de Medicare
EasyCare Total EasyCare Plus
Formulario de solicitud de autorización previa de Medicaid del estado de Nueva York para medicamentos recetados
Total EasyCare Plus EasyCare
Formulario de solicitud de autorización previa para opioides
EasyCare Plus EasyCare Total
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare – Formulario en PDF
EasyCare EasyCare Plus Total
Solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare