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Formularios
Total EasyCare Plus EasyCare
Formulario de nombramiento de un representante

Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el formulario de Nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

Descargar PDF:
EasyCare EasyCare Plus Total
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)
Descargar PDF:
EasyCare EasyCare Plus Total
Hoja de datos y formulario de intercambio de información médica
Descargar PDF:
Formularios de solicitud de autorización previa
Total EasyCare Plus EasyCare
Requisitos de autorización previa de Medicare
Total EasyCare Plus EasyCare
Formulario de solicitud de autorización previa de Medicaid del estado de Nueva York para medicamentos recetados
Total EasyCare Plus EasyCare
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare – Formulario en PDF
Total EasyCare Plus EasyCare
Solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare