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Formulario de nombramiento de un representante

Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el formulario de Nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

Descargar PDF:
EasyCare EasyCare Plus Total
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)
Descargar PDF:
EasyCare Plus Total EasyCare
Hoja de datos y formulario de intercambio de información médica
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