Reclamos y apelaciones

Apelaciones y reclamos de VNS Health EasyCare (HMO) y VNS Health EasyCare Plus (HMO D-SNP)

Si tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, la siguiente información se aplica a todos sus beneficios de Medicare y Medicaid. No tendrá que utilizar un proceso para los beneficios de Medicare y otro diferente para los beneficios de Medicaid. Esto a veces se llama “proceso integrado” porque integra los procesos de Medicare y Medicaid.

CÓMO PRESENTAR UNA DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN (TAMBIÉN CONOCIDA COMO UNA “DECISIÓN DE COBERTURA” O UNA “ACCIÓN”)

Una determinación de la organización tiene lugar cuando el plan, o un proveedor delegado, decidió si los servicios o productos están cubiertos, o cuánto le corresponde pagar a usted por los productos o servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura”.   Usted, su representante o cualquier proveedor que le brinde o intente brindarle servicios pueden solicitar una determinación de la organización presentando una solicitud a los planes de salud VNS Health.

CÓMO SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN DE LA PARTE D (QUE TAMBIÉN ES UNA “DECISIÓN DE COBERTURA” O UNA “ACCIÓN”)

Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviese cubierto, puede pedir a los planes de salud VNS Health que hagan una “excepción”.  Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con las otras decisiones de cobertura, si denegamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando pide una excepción, su médico o la persona autorizada a dar recetas tendrán que explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico o la persona autorizada a dar recetas pueden pedirnos que hagamos:

• Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no figura en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)
• Eliminar una restricción de la cobertura del plan para un medicamento cubierto.
• Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior.

PLAZOS DE LAS DECISIONES DE COBERTURA

• Decisión de cobertura estándar: normalmente para la solicitud de un artículo o servicio médicos, le daremos nuestra respuesta en el plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud.
• Para un producto o servicio médico: una decisión rápida de cobertura se denomina determinación integrada acelerada. Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos en un plazo de 72 horas después de recibir la solicitud de un servicio o producto médico. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.
• Para una decisión de cobertura sobre medicamentos o pagos: una decisión rápida de cobertura se denomina determinación acelerada de cobertura. Le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su médico.
• Determinaciones de reclamación de cobertura: recibirá una notificación de la decisión dentro de los 30 días calendario después de la recepción si la envía usted o alguien en su nombre, o si son reclamaciones que no se proporcionan en virtud de un acuerdo por escrito entre el plan y el proveedor. Las reclamaciones por parte de proveedores no contratados deben pagarse o denegarse dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la solicitud.

CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN

Si denegamos su decisión de cobertura, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación implica pedirnos que reconsideremos (y posiblemente cambiemos) la decisión que tomamos. También puede solicitar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted podría presentar una apelación si ocurre lo siguiente:

• Nos negamos a cubrir o aprobar un servicio que usted considera que deberíamos cubrir.
• Nos negamos a pagar un servicio que recibió y considera que deberíamos pagar.
• Reducimos o limitamos un servicio que ha estado recibiendo.
• Considera que terminamos muy pronto su cobertura de un servicio.

PLAZOS DE LAS APELACIONES

Debe presentar su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta fecha límite y tiene un motivo justificado para haberla dejado vencer, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Incluya su motivo en la solicitud de apelación.

Nuestros plazos para responder a su apelación son los siguientes:

• Apelación “rápida”: cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación, lo que incluye las “apelaciones rápidas” para los medicamentos de la Parte B de Medicare. Si solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información que podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si solicita un producto o servicio médico. Si decidimos que necesitamos días adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare o una apelación de un pago, no podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisión.

• Apelaciones estándar: si utilizamos los plazos estándar, tenemos que darle nuestra respuesta sobre la solicitud de un artículo o servicio médico en un plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación si es sobre la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta en un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación si es sobre la cobertura de un medicamento recetado de la Parte B que aún no ha recibido. Le daremos la respuesta antes si su estado de salud así lo exige.

• Si solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información que podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si solicita un artículo o servicio médico. Si decidimos que necesitamos días adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare o una apelación de un pago, no podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisión.

• Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le damos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas.

• Si no le damos una respuesta en los plazos aplicables indicados anteriormente (o al final del tiempo adicional que nos tomamos para decidir sobre la solicitud de un producto o servicio médico), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Entonces, una organización externa independiente se ocupará de revisarla. Para obtener más información, consulte su Manual para miembros o llame a su equipo de atención.

• Apelaciones de reclamaciones de los proveedores: Consulte la sección Reclamaciones, facturación y pagos.
  

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA (TAMBIÉN DENOMINADO “CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO”)

Una queja es un procedimiento que pueden usar nuestros miembros solo cuando experimentan ciertos tipos de problemas. Entre ellos, se incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Si su problema está relacionado con los beneficios, las decisiones de cobertura o los pagos, consulte las secciones sobre decisiones de cobertura y apelaciones detalladas con anterioridad. Algunos ejemplos de los problemas que podrían ser motivo para presentar una queja son los siguientes:

• Una persona relacionada con su atención lo trató de forma irrespetuosa, como sus médicos, una farmacia u otros proveedores de atención médica, o los representantes del plan.
• No puede contactarse por teléfono con alguna persona o no puede obtener la información que necesita.
• No está satisfecho con la calidad de la atención que recibió por parte de un médico o un centro de salud, como una clínica o un hospital.
• Tiene un problema con el consultorio de su médico, ya sea por la condición o la limpieza de ese lugar, o porque permanece mucho tiempo en la sala de espera.
• Nos tomamos demasiado tiempo para responder su solicitud de decisión de cobertura o su apelación.

Para obtener más información, consulte las preguntas frecuentes sobre cómo presentar una apelación o queja que se detallan a continuación.

PLAZOS PARA PRESENTAR QUEJAS

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con nosotros de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar.  Recomendamos que presente su queja apenas pueda y que proporcione toda la información posible para ayudarnos a comprender su problema y resolverlo lo antes posible.

Nuestros plazos para responder sus quejas son los siguientes:

• Quejas “rápidas”: si presenta una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, o si extendimos el plazo de la decisión de cobertura o la apelación, automáticamente le concederemos una queja “rápida”. Si se le ha concedido una queja “rápida”, quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

• Quejas estándar: recibirá una notificación de la decisión dentro de los 30 días calendario después de recibir la queja de forma oral o por escrito. VNS Health EasyCare o EasyCare Plus puede extender el plazo de 30 días calendario hasta 14 días calendario si usted o un proveedor en su nombre solicitan (de forma oral o por escrito) una extensión o si VNS Health justifica la necesidad de obtener información adicional porque es beneficioso para usted. 

PREGUNTAS COMUNES SOBRE CÓMO PRESENTAR UNA DECISIÓN DE COBERTURA, UNA APELACIÓN O UNA QUEJA

A continuación, se incluyen las preguntas frecuentes sobre cómo presentar una apelación o una queja.