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Documentos de planes de salud

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Choose your plan to view or download forms you or your health care provider may need. You can also select specific document types to view or download the ones you need.

Member Forms
EasyCare Plus EasyCare Total
Formulario de nombramiento de un representante

Usted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el formulario de Nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

Descargar PDF:
Total EasyCare Plus EasyCare
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud (DOH 5032)
Descargar PDF:
Total
Recertificación de los CDPAS: formulario de pedido del médico

Los miembros de Total pueden recibir sus servicios de atención a domicilio por parte de un asistente de atención personal dirigida por el consumidor a través de los servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor (CDPAS). Se requiere el formulario del pedido del médico durante la evaluación inicial y cada 6 meses durante la recertificación de los CDPAS.

Descargar PDF:
Total EasyCare Plus EasyCare
Hoja de datos y formulario de intercambio de información médica
Descargar PDF:
Formularios de solicitud de autorización previa
EasyCare Total EasyCare Plus
Requisitos de autorización previa de Medicare
Total EasyCare Plus EasyCare
Formulario de solicitud de autorización previa de Medicaid del estado de Nueva York para medicamentos recetados
EasyCare EasyCare Plus Total
Formulario de solicitud de autorización previa para opioides
Total
Formulario de solicitud de autorización previa para los planes de cuidado de salud administrado a largo plazo de VNS Health
Total EasyCare Plus EasyCare
Total EasyCare Plus EasyCare
Request for Medicare Prescription Drug Coverage Determination – PDF Form