AUTORIZACIONES DE SERVICIOS

Un miembro o proveedor pueden solicitar una autorización previa para recibir un nuevo servicio, ya sea por un nuevo período de autorización o dentro de un período de autorización existente, o para cambiar un servicio según lo determinado en el plan de atención por un nuevo período de autorización.

Una solicitud de autorización previa acelerada se resolverá dentro de las 72 horas a partir de la recepción de la solicitud de servicios si el plan determina o el proveedor indica que un retraso en la autorización podría poner en riesgo la vida o la salud del miembro, o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar su funcionamiento máximo.

Una solicitud de autorización previa estándar se resolverá dentro de los 3 días hábiles después de recibir toda la información necesaria, pero en no más de 14 días a partir de la recepción de la solicitud de servicios.

Una revisión simultánea es una solicitud del miembro o del proveedor en nombre del miembro para obtener servicios adicionales que se encuentran actualmente autorizados o para recibir atención médica domiciliaria después de una hospitalización.

Una solicitud de revisión simultánea acelerada se resolverá en 1 día hábil después de recibir toda la información necesaria, pero en no más de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud de servicios.

Una solicitud de revisión simultánea estándar se resolverá en 1 día hábil después de recibir toda la información necesaria, pero en no más de 14 días a partir de la recepción de la solicitud de servicios.

En el caso de una solicitud de servicios de atención médica domiciliaria cubiertos por Medicaid después de una hospitalización, se resolverá en 1 día hábil luego de recibir la información necesaria, excepto cuando el día siguiente a la solicitud de servicios sea un fin de semana o un feriado, en cuyo caso se resolverá en 72 horas después de recibir la información necesaria, pero en ningún caso será superior a los 3 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud de servicios.

Las extensiones de hasta 14 días calendario pueden ser solicitadas por el miembro o el proveedor en nombre del miembro, de forma escrita u oral. El plan también puede iniciar una extensión si puede justificar la necesidad de obtener información adicional, y si la extensión es para el beneficio del miembro.

Si el plan deniega la solicitud del miembro de una revisión acelerada, la manejará como una revisión estándar. Los miembros o los proveedores pueden apelar las decisiones del plan (consulte los procesos de apelación detallados a continuación).

El estado de Nueva York creó un programa de defensa de los participantes, denominado Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN), para brindarles a los participantes asistencia confidencial y sin costo con cualquiera de los servicios que ofrece VNS Health MLTC. Puede acceder a la ICAN llamando al número gratuito 1-844-614-8800 o en línea en www.icannys.org.

CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que reconsideremos o cambiemos una decisión del plan. Por ejemplo, usted podría presentar una apelación si ocurre lo siguiente:

• Nos negamos a cubrir o a pagar un servicio que usted considera que deberíamos cubrir.
• Nosotros o uno de nuestros proveedores nos negamos a prestarle un servicio que usted considera que debería estar cubierto.
• Nosotros o uno de nuestros proveedores del plan reducimos o restringimos un servicio que usted ha estado recibiendo.
• Considera que terminamos muy pronto su cobertura de un servicio.

Para presentar una apelación, escriba a:

VNS Health
Health Plans – MLTC Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

Una apelación puede presentarse de forma escrita u oral. Las apelaciones deben solicitarse dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios, un aviso de decisión del plan que no es totalmente en favor del miembro.

Continuidad de la asistencia mientras se apela una decisión sobre su atención:

Los miembros tienen derecho a la continuidad de la asistencia si presentan una apelación de forma oportuna: 10 días a partir del aviso de determinación adversa de beneficios o a partir de la fecha de vigencia de la determinación adversa, lo que ocurra último. La continuidad de la asistencia se aplica en los siguientes casos:

• Si el plan decide cancelar, suspender o reducir un servicio previamente autorizado durante el período para el que se aprobó; o
• Si un miembro recibe servicios o apoyos a largo plazo o servicios en un hogar de convalecencia (a corto o largo plazo) y el plan decide, de forma parcial, aprobar, cancelar, suspender o reducir el nivel o la cantidad de los servicios y apoyos a largo plazo o la estadía en un hogar de convalecencia (a corto o largo plazo) para un período de autorización posterior de ese servicio.  

También puede llamar a su equipo de atención al 1-888-867-6555 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) si necesita ayuda para presentar una apelación de la medida. También tiene a su disposición servicios de interpretación.

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNA APELACIÓN “ESTÁNDAR” Y UNA APELACIÓN “ACELERADA” PARA ATENCIÓN MÉDICA?

Si usted o su proveedor consideran que tomarse el tiempo para una apelación estándar podría provocar un problema grave para su salud o poner en riesgo su vida, pueden solicitar una revisión acelerada de la apelación de la determinación adversa de beneficios. Le responderemos dentro de las 72 horas a partir de la recepción de su solicitud de apelación. El período de revisión puede extenderse hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio. El plan hará todo lo que esté a su alcance para brindarle de inmediato un aviso oral de la extensión y un aviso por escrito dentro de los 2 días calendario. Una decisión sobre si cubriremos la atención médica puede ser una “decisión estándar” que se toma dentro del plazo estándar de 30 días calendario después de recibir la solicitud de apelación. El plan enviará una confirmación por escrito de la recepción de la apelación dentro de los 15 días de la recepción. Si se toma una decisión antes de que se envíe la confirmación por escrito, el plan incluirá la confirmación por escrito junto con el aviso de la decisión (un aviso).

¿QUÉ SUCEDE SI SE DENIEGA LA SOLICITUD DE REVISIÓN ACELERADA DE UN MIEMBRO?

Si rechazamos la solicitud del miembro de presentar una apelación acelerada, la apelación se procesará según el plazo estándar y se tomará una determinación dentro de los 30 días calendario. El plan le notificará al miembro de forma oral que su solicitud acelerada se gestionará en el plazo estándar y le enviará un aviso por escrito de nuestra decisión de denegar la solicitud de apelación acelerada dentro de los 2 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.

¿QUÉ ES UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL?

Los miembros tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal y a que un juez administrativo de la Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados de Nueva York (OTDA) revise su caso si la decisión del plan sobre una apelación no es totalmente en favor del miembro. Se puede solicitar una audiencia imparcial dentro de los 120 días a partir de la decisión de apelación del plan. La OTDA enviará una decisión por escrito en la que confirmará o revertirá la decisión del plan. Sin embargo, el estado de Nueva York exige que los miembros agoten el proceso interno del plan para las apelaciones antes de solicitar una audiencia imparcial.

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN EXTERNA?

Si se deniega una apelación porque se determina que el servicio no es médicamente necesario, es experimental o de investigación, o un proveedor de la red puede brindar los servicios, los miembros pueden solicitar una apelación externa del estado de Nueva York. Los miembros tienen derecho a presentar una apelación externa dentro de los 4 meses a partir del aviso de la decisión de apelación. La apelación externa está a cargo de revisores externos que no trabajan para nosotros ni para el estado de Nueva York. Estos revisores son personas calificadas aprobadas por el estado de Nueva York. Usted no tendrá que pagar por la apelación externa. La decisión de su apelación externa se tomará en 30 días. Es posible que se necesite más tiempo (hasta 5 días hábiles) si el revisor de apelaciones externas solicita más información. Puede obtener una decisión más rápida (apelación externa acelerada) si su médico puede manifestar que una demora provocaría un daño grave para su salud. El revisor de apelaciones externas resolverá una apelación externa en 3 días calendario o menos. El revisor les informará de inmediato a usted y al plan la decisión por teléfono o por fax, y después enviará una carta con la decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal y una apelación externa al mismo tiempo. Si solicita una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del funcionario de audiencias imparciales será la decisión final.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

Una queja es una expresión de descontento acerca de cualquier asunto que no sea una “decisión del plan” por parte del miembro o del proveedor en nombre del miembro sobre la atención y el tratamiento. Por ejemplo, usted podría presentar una queja si ocurre lo siguiente:

• Tiene un problema con la calidad de la atención.
• No puede contactarse por teléfono con alguna persona o no puede obtener la información que necesita.
• Tiene problemas para programar citas de manera oportuna.
• Tiene un problema para recibir sus servicios o artículos de manera oportuna.

Apelación de la queja, y queja estándar y acelerada

El plan enviará una confirmación por escrito de la recepción de la queja dentro de los 15 días hábiles de su recepción. Si se toma una decisión antes de que se envíe la confirmación por escrito, es posible que el plan incluya la confirmación por escrito junto con el aviso de la decisión (un aviso).

La queja acelerada se resolverá tan rápido como lo requiera la afección del miembro, pero en no más de 48 horas después de recibir toda la información necesaria o en no más de 7 días calendario a partir de la recepción de la queja. El plan notificará la decisión a los miembros por teléfono o por escrito dentro de los 3 días hábiles a partir del momento de la decisión.

Una queja estándar se resolverá dentro de los 45 días calendario después de recibir toda la información necesaria, pero en no más de 60 días calendario a partir de la recepción de la queja. 

Después de recibir la decisión de una queja, los miembros tienen 60 días hábiles para presentar una apelación de la queja por escrito. Las apelaciones de quejas aceleradas se resolverán dentro de los 2 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria. Las apelaciones de quejas estándar se resolverán dentro de los 30 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria. No hay otros niveles de queja después de una apelación de la queja.

Puede presentar una queja verbalmente llamando a su equipo de atención al 1-888-867-6555. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). También tiene a su disposición servicios de interpretación o por escrito en:
VNS Health
Health Plans – MLTC Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523